"Chceme od pojišťoven, aby se lépe staraly o své pojištěnce, dělaly programy, které jim pomohou," vysvětluje Jan Kvaček, analytik ministerstva zdravotnictví.
To chce, aby ke zvýšení efektivity byly motivovány všechny pojišťovny. Ze statistik ministerští úředníci spočítali, kolik jednotlivé skupiny nemocných stojí, rozřadili je do 25 základních skupin podle užívaných léků a dalších 250 kombinací (věk, pohlaví, diagnóza). Podle toho budou pojišťovnám přerozdělovat pojistné. Model funguje v Nizozemsku či na Slovensku.
Pojišťovny tak přestanou nahánět zdravé lidi, za které dostanou méně, ale přeorientují se na nemocné s diagnózami, u kterých si dokážou s nemocnicemi vyjednat efektivnější léčení. Například chroničtí pacienti s cukrovkou se budou koncentrovat u pojišťovny, která jim bude umět zajistit účinnou léčbu.
Výhodné to bude pro pacienta i pro pojišťovnu, která dostane za diabetika podle přerozdělovacích tabulek víc než za zdravého člověka – vydělá, pokud vymyslí, jak skutečné náklady na léčení srazit.
Za správný léčebný postup získává lékař bonusy
Že se náklady snížit dají, dokázala Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra, druhá největší po VZP. V pilotním projektu se jí podařilo stlačit náklady na tisíc zúčastněných chronicky nemocných pacientů v průměru na polovinu – konkrétně náklady na léčbu diabetika dostala z 68 na 25 tisíc korun ročně.
Na to, aby nemocní nechodili na zbytečná či opakovaná vyšetření, dodržovali léčebný režim a nejedli zbytečné léky, dohlíží praktický lékař, který za to od pojišťovny dostává bonus. Zároveň také posílá pacienty do zdravotnických zařízení, se kterými má pojišťovna nasmlouvané výhodné ceny za péči.
"Zhruba 18 procent našich chronicky nemocných klientů spotřebuje 60 procent peněz," všímá si Jaromír Gajdáček, ředitel ZPMV a šéf Svazu zdravotních pojišťoven ČR. To, co se ušetří, by podle něj mělo jít na léčbu nákladných pacientů.
Tam kvůli stagnujícímu výběru pojistného a rostoucím nákladům na péči hrozí nedostatek peněz.
Pro nové přerozdělování je zejména VZP
Rozdíly v tom, kolik by které pojišťovně podle nového systému mělo jít, nejsou velké. Nejvíc by tratila Česká průmyslová zdravotní pojišťovna (-146 milionů) a Revírní bratrská pokladna (-85 milionů). Nejvíc by si polepšila Zaměstnanecká pojišťovna Škoda (+74 milionů) a VZP (+53 milionů). To jsou v balíku více než 200 miliard korun přerozdělovaných ze zdravotního pojištění jen drobné. Podle Gajdáčka je proto zavádění nového a podle něj administrativně náročného systému zbytečné. "Ale přizpůsobíme se mu," avizuje.
Nejvíc po novém přerozdělování volala VZP, která si stěžovala, že má příliš nákladné pojištěnce. S tím souvisí zkazky, že agenti pojišťoven, případně lékaři přemlouvají nákladné pojištěnce, aby raději odešli k jiné pojišťovně, protože ty jejich na další léčení nebudou mít peníze. Anebo naopak. "Řada pojišťoven se snaží nabírat zdravé pojištěnce, ideální je pro ně starý zdravý člověk. Teoreticky tak mohou lovit například v klubu turistů," přibližuje Jan Michálek, vedoucí analytiků ministerstva zdravotnictví. Nový systém obojí motivaci pojišťovnám sebere.
Změna půjde do vlády nejdříve v dubnu v jednom balíku změn zdravotních zákonů. Platit by mohla od roku 2014.
