Každý trochu něco jiného. Záleží mimo jiné na tom, u jaké zdravotní pojišťovny je pojištěn. Základní péče - běžná vyšetření u praktického lékaře či specialisty, preventivní prohlídky, pobyt v nemocnici nebo léky, je ale pro všechny stejná.
Lidé ji však podle slov mluvčí Všeobecné zdravotní pojišťovny Kateřiny Zamastilové ne vždy plně vyžívají a platí zbytečně za něco, co mají hrazeno pojišťovnou.
"Například ženy se samy objednávají a platí za mamograf, který odhaluje rakovinu prsu. Přitom vyšetření prsou i s výkladem, jak si ho mohou udělat samy doma, mají zdarma v pravidelné preventivní gynekologické prohlídce jedenkrát ročně," říká Kateřina Zamastilová.
Pacienti často nevědí ani to, že mají nárok na dovoz sanitkou či návštěvu svého praktického lékaře doma. "Domácí návštěvy nejsou příliš placené, takže se jim lékaři, například ti s velkým obvodem, spíše vyhýbají. Jezdí tam, kde je to opravdu nutné," připouští prezident České lékařské komory David Rath.
Také nemusí vždy platit, že služby v zákoně vyjmenované jako nehrazené, musí vždy pacient platit se svého. Například dětem do deseti let přispívají pojišťovny na přišití odstátých uší, ač se u dospělých jedná o kosmetickou operaci.
Ženám, kterým velké poprsí ničí páteř, jsou zase ochotny zaplatit jejich zmenšení, přestože je obecně vylepšování ňader rovněž "za hotové". Pojišťovna uhradí takzvanou rekonstrukci prsu i ženě s rakovinou.
Způsob léčby i léky určuje doktor
Může ovlivnit pacient nebo pojišťovna postup péče a použité materiály a léky v nemocnicích? Podle Kateřiny Zamastilové neexistují standardy léčebných postupů, takže druh péče určuje lékař.
"My proplácíme například operaci kyčelního kloubu - totální endoprotézu, ale nemůžeme ovlivnit, z jakého materiálu pacient kloub dostane. To je věc lékaře," říká Zamastilová.
Pokud například existují dva nebo několik preparátů na jednu nemoc s totožným účinkem, ale v různých cenových relacích, pojišťovna plně uhradí ten nejlevnější, na ostatní si musí pacient doplatit.
Obecně platí, že pokud lékař s ohledem na závažnost zdravotního stavu pacienta předepíše léčivo, které může pojišťovna uhradit jen částečně, existuje možnost tento předpis konzultovat s revizním lékařem. A ten může rozhodnout o jeho plné úhradě. "Kritériem přitom je zdravotní stav pacienta, nikoli jeho sociální situace," doplňuje Kateřina Zamastilová.
V nouzi ošetří zdarma i v ordinaci bez smlouvy
Pokud si například člověk zlomí nohu a nejbližší lékař, který ho ošetří, nemá smlouvu s pojišťovnou, nemusí se bát, že bude platit v hotovosti. V akutních případech má totiž "nesmluvní" lékař pacienta povinnost ošetřit a náklady si pak sám vyúčtovat pacientově pojišťovně.
Jestliže ale nepůjde o naléhavý případ, zaplatí člověk takovému lékaři ze svého. "Účet od lékaře pojišťovna pacientovi podle zákona proplatit nemůže. S jedinou výjimkou - pokud se mu něco stane v zahraničí a on nemá cestovní připojištění," vysvětluje Kateřina Zamastilová.
V takovém případě uhradí pojišťovna lékařský výkon, ovšem v tuzemské ceně. To znamená, že pokud si německý lékař naúčtuje za ošetření zubů 200 marek, a stejný zákrok přijde v tuzemsku pouze na 200 korun, dostane pacient právě jen 200 korun.
"Musí mít ale od doktora všechny doklady a účty," upozorňuje Zamastilová. Pojišťovna ale může klientovi hotově proplatit například účet za očkovací látku.
Pojišťovny nabízejí služby navíc
Kromě základní péče dané zákonem mohou pojišťovny nabídnout svým klientům i něco navíc. Ty, které dobře hospodaří, si totiž mohou tvořit takzvaný fond prevence a z něj svým klientům přilepšovat.
Podle údajů ministerstva zdravotnictví splnily v uplynulém roce všechny pojišťovací ústavy podmínky, aby si klient mohl do fondu peníze vložit. Velikost fondu, a tedy i množství peněz na "nadstandardní nabídku" se může každý rok měnit podle zisků pojišťovny.
Pokud člověk uvažuje o přestupu k jiné pojišťovně - může to udělat jednou za rok -, měl by sledovat, jaký dosahuje zisk a co svým klientům z těchto peněz nabízí navíc. Výsledky hospodaření jsou uvedeny ve výroční zprávě, nabídku pojišťoven sdělí přímo na pobočce, najít ji lze i na internetových stránkách jednotlivých pojišťoven.
Klienti pojišťoven dostávají "navíc" obvykle příspěvky na očkování proti klíšťové encefalitidě, léčebné pobyty dětí u moře, někdy i vitaminy a vakcínu proti chřipce, z fondu se podporují i zdravotně postižení.
Co se ze zdravotního pojištění nehradí
* vyžádané prohlídky, například zaměstnavatelem, pro potřeby vydání zbrojního pasu, řidičského průkazu, nástupu do školy a podobně; cena vyžádané prohlídky 50 až 150 korun podle typu prohlídky
* kosmetické zákroky
* částečně péče o zuby
* osobní návštěvy specializovaného lékaře u pacienta doma, pokud není vyžádána praktickým lékařem
* akupunktura
hradí
* léčebná ambulantní a ústavní péče včetně diagnostiky, rehabilitace a péče o chronicky nemocné
* návštěva praktického lékaře u pacienta doma
* pohotovostní a záchranná služba
* dispenzární péče
* preventivní péče, mimo jiné:
- jedenkrát za dva roky preventivní prohlídka u praktického lékaře
- dvakrát za rak u zubaře
- jedenkrát za rok gynekologická prohlídka
- závodní preventivní péče
* poskytování léků, zdravotnické techniky, stomatologických výrobků
* třikrát mimoděložní oplodnění
* doprava nemocného, náhrada cestovních nákladů
* posudková činnost
* očkování, mimo jiné proti tetanu
* sérum, mimo jiné proti záškrtu, vzteklině, hadímu jedu, stafylokokovým infekcím
* prohlídka zemřelého včetně dopravy, pitva
